4                                                                  委         託       書

※有關「牧場登記證書」請寄                                                                                   處

                               委   託  人：

                               住         址：

                               電         話：

                               受委託人：

                               住         址：

                               電         話：

             中           華          民          國                 年                   月                 日

5          牧場登  記 ( 設立許可 ) 申請書

     茲遵照牧場登記規則之規定申請設立 ( 登記 )             牧場，理合將應行登該事項開列於後，並編具經營計畫書、牧場工程圖樣及建築執照 ( 寮舍證明 )，畜牧設施說明書等有關交件各二份，送請審核並核發設立許可同意書。

一､場名：                 牧場。

二､負責人或主要管理人員：

三､牧場種類：□生產牧場。      □種畜牧場。     □種禽牧場。

四､場  址：           縣         鎮 ( 市 ) ( 鄉 )        段          小段             地號。

        住   址：

五､場地面積：                    平方公尺。

六､資本總額：新台幣：

七､飼養家畜禽種及數量：                     隻。

八､畜舍數量：面積及構造 ( 附圖 )：

                        舍          棟。         舍         棟。          舍          棟。

                        室          棟。         室         棟。

九､設備種類 ( 包括飼料製造設備、禽畜糞尿處理設施處理方法等 ) 及數量：

        建築物部份：    舍     棟 (             平方公尺)。看守舍      間 (          平方公尺)。

倉庫間 (           平方公尺)。儲藏室      間 (           平方公尺)。

污水池           平方公尺。禽畜糞曬場            平方公尺。空地               平方公尺。

機器部：飼料散裝桶         台。混合機                 台。             

十､組織成立日期：中華民國           年           月          日。

                              此     致

               縣 ( 市 ) 政府

                             核轉

         臺灣省政府農林廳

                                 牧場名稱：                          ( 蓋章 )

                                 負   責  人：                          ( 蓋章 )

                                 住         址：

中   華   民   國                           年                          月                           日

※說明：本申請書若為新設立牧場者為設立許可申請；若為舊有牧場申請補辦者

為登記申請。

6                         資        格       證       明        書

                                                            ^{請沿線裝訂}                                                                              

7                                        農牧用地畜牧設施 經營計畫書、  

一、飼養禽畜種類：

二、預定飼養隻數：                         隻

三、土地：

      1.座落               市 ( 鎮 ) ( 鄉 )         段          小段            地號。面積         平方公尺。

      2.土地編訂使用種類：一般農業 ( 特定農業 ) 區農牧用地。

      3.土地所有權人：

      4.申請使用面積：                                                                                                              

四、房舍建築情形：水泥柱磚造石棉瓦                  舍                 棟。

五、資本：

      1.畜禽舍估計新台幣：                                     元。

      2.飼養家畜禽估計新台幣：                             元。

      3.飼養設備估計新台幣：                                 元。

      4.週轉金新台幣：                                             元。

六、勞力：

      □自行飼養管理。□雇工。□管理工作人員預定共            人。

七、經營方式：

       以副業經營性質，配合農閒空閒飼養。

八、計畫目的：

       以用農閒勞力，從事畜牧副業，增加農作以外之數人，達到農牧兼顯的目的，提

       高生活品質。

九、收支預估：

      1.收入部份：每隻以               公斤，平均每公斤              元，計                 元。

      2.支出部份：(1)禽畜購入費

                             (2)飼料費每隻

                             (3)每隻藥品費

                             (4)其他：水電費              元，設備折舊費             元。

                        合計：新台幣                        元。

      3.淨收金：每隻收益                   元。

十、用水來源：( 經營計畫書依實際需要劃勾 )

        □使用自來水。

        □抽取地下水：□已辦理水權登記。

                                    □每分鐘抽水量一○○公升以下。

                                    □其它 ( 請說明 )

                                               計畫申請人姓名：

                                               住址：

8            檢附最近六個月內放流水檢驗合格報告 ( 養禽牧場免附 )

                                                            ^{請沿線裝訂}                                                                              

9            檢附最近六個月內放流水檢驗合格報告(養禽牧場免附)

                                                            ^{請沿線裝訂}                                                                              

10           檢附大養豬場登記核准函影本

                                                            ^{請沿線裝訂}                                                                              

11           檢附土地畜牧設施同意使用公文影本

                                                            ^{請沿線裝訂}                                                                              

12                                   土   地  使  用  權  同  意  書 ( 土地部分 )

茲有             等              人，擬在下列區段土地申請作畜牧設施同意使用及辦理牧場設立許可、牧場登記之用，業經             等人完全同意，特立此同意書為憑。

土地標示及使用範圍如下：

中      華       民       國                年                月                 日  

附    註：(1)土地標示應用大寫。

                (2)地主如未成年應加法定代理人印章。

                (3)如土地為同意部份使用者，應於地圖謄本著色表示。

13                                   土   地  使  用  權  同  意  書 ( 建物部分 )

茲有             等              人，擬在下列土地建築           層           造 建築物、雜項工作物

棟業經          等人完全同意，為申請 建造、雜項， 執照特立此同意書為憑。

土地標示及使用範圍如下：

中      華       民       國                年                月                 日  

附    註：(1)土地標示應用大寫。

                (2)地主如未成年應加法定代理人印章。

                (3)如土地為同意部份使用者，應於地圖謄本著色表示。

14           檢附實施區域計畫地區畜牧設施其它證明文件

                                                            ^{請沿線裝訂}                                                                              

15           檢附地籍圖及土地登記簿謄本

                                                            ^{請沿線裝訂}                                                                              

16           檢附牧場位置及配置圖

                                                            ^{請沿線裝訂}                                                                              

17           檢附牧場平面及剖面圖

                                                            ^{請沿線裝訂}                                                                              

18                       場廢水處理計畫及流程

          一、飼養數量：           頭，              頭，           頭，合          計：          頭。

          二、處理方式及處理設備流程：

                 1.處理方式：□三段式     □一貫式   □廄肥         舍  □其他  ※請簡要敘述

                 2.處理設備流程：

※請以圖示

          備註：

1.三段式糞尿廢水處理：糞尿沖洗水→沉沙溝 ( 柵欄 )→柵瀘機→固液分離→初沉池→厭氣→好氣→放流。

2.一貫式糞尿廢水處理：三段式+堆肥化處理或噴灌。

3.廄肥舍：畜舍廄肥床→墊料→清運廄肥→堆肥化處理。

4.其他：坡地畜舍、刮糞式畜舍、集中處理等。

備註：以上圖表原件共18張但有部份圖表養禽場免填寫，並因本刊篇幅所限與該表內無重要文字，即濃縮刊載。申請牧場登記時可向各縣政府索取。